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SYNTHESE SUR L’ORGANISATION DES PLATEAUX TECHNIQUES

31 octobre 2005

Ministère de la santé,
de la famille
et des personnes handicapées
DIRECTION DE L’HOSPITALISATION
ET DE L’ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction de l’organisation
du système de soins

SYNTHESE DES TRAVAUX DU GROUPE SUR L’IMPLANTATION ET L’ORGANISATION DES PLATEAUX TECHNIQUES

Mars 2003
2
LISTE DES PARTICIPANTS
groupe de travail
« Implantation et organisation des plateaux techniques »
POUR LA DHOS :
Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soins
Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de Mr. Edouard COUTY
Christine BARA Conseiller médical auprès de Mme REVEL
Marie-Odile MOREAU Bureau de l’Organisation générale de l’offre régionale des soins (01)
Daniel NICOLLE Directeur de projet
Michèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels médicaux
hospitaliers
- Conférence des Présidents de CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, président.
- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, et Fédération Hospitalière de France :
Francis SALLES, directeur du CH de Dax
- Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers Universitaires : Dominique
GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.
- Conférence des Présidents de CME des Etablissements Privés Participant au Service Public :
Georges KEPENEKIAN.
- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d’établissement.
- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent
CASTRA, directeur des activités sanitaires.
- ARH : Alain GARCIA, directeur ARH Aquitaine
- Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Laurence DI MENZA :
Direction du Service Médical ; Serge BOYER
- Fédération des Gynécologues Obstétriciens des Centres Hospitaliers et Collège national des
gynécologues obstétriciens : Georges ROBINET
- Société française d’anesthésie réanimation : Bertrand DUREUIL
- Syndicat des radiologues hospitaliers : Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général
- Fédération Nationale des Médecins Radiologues : Jean-Luc DEHAENE, vice-président
Professionnels membres du groupe es qualité :
- Jean-Paul DOERFFLER : Chirurgien vasculaire - Président de la CME du CH Colmar
- Adolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de la CME du CHI de Villeneuve
- St - Georges.
- Hervé RIVIERE : médecin Urgentiste au Service d’Accueil des Urgences du CH de Cahors
3
PROFESSIONNELS AUDITIONNES :
Mme Dominique POLTON Directrice du CREDES
Mme Dominique BAUBEAU Médecin chargée de mission à la DREES
Mme Hélène LE HORS Chirurgien Pédiatre à l’ AP-HP de Marseille - Membre de la
Société Française de chirurgie pédiatrique
Mme Hélène FAURE DHOS - Sous direction de l’Organisation du système de soins
- Conseillère technique auprès de Mme REVEL
Mme Josy POLLET Médecin biologiste - Vice-présidente de la CME et du CH
de Dourdan - Vice-présidente du SNBH
M. Bernard GOUGET Biologiste des hôpitaux publics - coordinateur du pôle médical
et pharmaceutique de la FHF
Mme Françoise BOURGOIN Chargée de mission ARH Rhône Alpes
Mme VILLARUBIAS ARH Nord pas de Calais
M. Daniel. DREUIL CHRU de Lille
M. Nicolas MACQUET Directeur de la Polyclinique du Bois Bernard
M. Patrick BOSSU Directeur -adjoint du CH de Lens
M. Benoît PERICARD Directeur ARH Pays-de-Loire
M. Stéphane RUELLE ARH Pays-de-Loire
M. Jacques DENIS LAROQUE ARH Pays de Loire
M. Richard BATAILLE PDG de la Clinique Sainte-Marie
M. Marc HASSENFORDER Clinique Sainte-Marie
M. Jean-Pierre PERON Directeur du CH de Chateaubriand
M. Patrice LEGRAND Directeur ARH Centre
M. OCHMANN Directeur-adjoint ARH Centre
M. P. GABACH ARH Centre
M. Vincent LAJARIGE Anesthésiste Réanimateur au CH de Lillebone - Membre de la
FHF
M. Michel BUSSONE Chirurgien au CHI d’Etampes Pithiviers et Président de la
CME
M. N. ARNOULD Conseiller médical ARH Bourgogne
Mme Annie ARPIN-RAMBAL ARH Ile-de-France
M. Jean-Pierre ORAIN ARH Picardie
Mme Annie BRANDON ARH Aquitaine
M. Alain RAHMONI Président du CERF
M. Khalil TAKUN Service d’Accueil des Urgences de l’Hôpital Cochin
M. Michel GIRAUDON Médecin Chef DRSM Montpellier
4
LISTE DES PARTICIPANTS
Sous groupe de travail
« Plateaux techniques et anesthésie »
DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS :
Mme Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soins
M. le Pr Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTY
Mme Christine BARA Conseillère médicale auprès de Mme REVEL
Mme Marie-Odile MOREAU Bureau O1
Mme Michèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels
médicaux hospitaliers
Mme Brigitte HAURY Sous direction de la qualité et du fonctionnement des
établissements de santé - chef du bureau E2
Mme Danièle CULLET Sous direction de la qualité et du fonctionnement des
établissements de santé - bureau E2
MEMBRES
Représentants des conférences et des Fédérations
- Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.
- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, représentant la Fédération Hospitalière
de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax
- Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique
GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.
- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d’établissement.
- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent
CASTRA, directeur des activités sanitaires.
Représentants de la Société Française d’Anesthésie Réanimation
André PINAUD : Président
Jean MARTY : Vice président
Représentants des syndicats
- Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux Non Universitaires :
Bruno BRECHIGNAC
- Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : Patrick DASSIER
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- Syndicat National des Anesthésistes Réanimateurs Français : Jean-Michel AUPETIT
Anesthésistes membres du groupe de travail Plateau technique
Bertrand DUREUIL Anesthésiste - Réanimateur - CHU de Rouen
Adolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de CME du CHI de
Villeneuve-Saint-Georges
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LISTE DES PARTICIPANTS
Sous- groupe de travail
Plateaux techniques et obstétrique
DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS :
Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soins
Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTY
Christine BARA. Conseiller médical auprès de Mme REVEL
Marie-Odile MOREAU Bureau O1
Bénédicte THIARD Bureau O1
Eric EKONG Bureau O3
MISSION PERINATALITE
Gérard BREART : INSERM U 139
Jean-Christophe ROZE : CHRU de Nantes
Francis PUECH : CHRU de Lille
MEMBRES
- Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.
- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, représentant la Fédération Hospitalière
de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax
- Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique
GRIMAUD, Président.
- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d’établissement.
- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent
CASTRA, directeur des activités sanitaires.
- Collège national des Gynécologues Obstétriciens français : Bruno CARBONNE, secrétaire
général
- Fédération des Gynécologues Obstétriciens Français : Georges ROBINET, président
- Fédération Nationale des Pédiatres de néonatologie : Claude LEJEUNE
- ARH Bourgogne : Nathalie ARNOULD
- ARH Alsace : Odile MONTALVO
- ARH Champagne Ardennes : Martine MURE
- ARH PACA : Véronique PELLISSIER
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- Syndicat national des Gynécologues obstétriciens Français : Jean MARTY et jacques
RIVOALLAN
- Syndicat national des pédiatres des établissements hospitaliers : Jean louis CHABERNAUD
- Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux Non
Universitaires : Bruno BRECHIGNAC
- Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : Patrick
DASSIER.
8
Le groupe de travail constitué en avril 2002 a pour mission de proposer des orientations nationales
devant être publiées avant la fin de l’année sur l’implantation territoriale et l’organisation des
plateaux techniques.
Le plateau technique inclut la chirurgie, l’obstétrique, la pédiatrie, l’anesthésie- réanimation, les
explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l’imagerie et la biologie dans une
perspective d’accès à des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu’il
dessert.
Cette nécessité de garantir la permanence des soins, dont la réponse à l’urgence, entraîne, pour les
équipes, des contraintes fortes en terme de disponibilité et de pénibilité liées aux gardes. Le
corollaire en terme de ressources médicales et paramédicales est omniprésent dans la réflexion du
groupe de travail, plusieurs disciplines connaissant déjà des difficultés ne permettant plus d’assurer
partout la continuité des soins.
La problématique des services d’urgence, étant traitée dans un autre groupe de travail, fera l’objet
d’un document à part, articulé avec les présentes conclusions. Il en va de même de la problématique
des territoires de santé qui ont fait l’objet d’échanges avec le groupe qui en a la charge.
La présente synthèse commence par la rédaction de principes généraux d’organisation des soins et
se poursuit par des propositions propres à chaque discipline.
1/ Principes généraux d’organisation des soins
1-1 Nécessité d’une approche globale et territorialisée
Le groupe insiste sur la nécessité de développer une approche globale et par territoire des
disciplines du plateau technique, de manière à mieux gérer les interactions multiples en particulier
dans la gestion des ressources médicales et paramédicales, la sécurité sanitaire et l’accès aux
soins.
9
C’est pourquoi, les SROS doivent, au delà des volets particuliers à chaque discipline, contenir une
analyse de l’offre de soins et des orientations globales, en lien avec une analyse territoriale infrarégionale.
Il n’est plus possible aujourd’hui de raisonner à l’échelle de chaque établissement seulement pour
aborder les questions d’accès aux soins et de permanence. C’est à l’échelle de territoires de santé
au sein de secteurs sanitaires, et en deçà ou au delà parfois, qu’il convient d’inscrire l’organisation
des soins et de tous ceux qui y concourent.
Le territoire jugé pertinent par l’ARH d’après une étude de l’attractivité des zones (cf travaux de
l’ARH de Rhône Alpes) ou selon d’autres méthodes (cf travaux sur les méthodologies du groupe
territoire) doit également constituer pour les différents acteurs sanitaires hospitaliers publics et
privés un espace d’animation d’un projet médical de territoire, qui doit permettre de mutualiser
des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone couverte.
Le SROS doit contenir une cartographie de chacun de ces territoires indiquant l’analyse des flux,
la nature des coopérations et les lieux de permanence des soins identifiés et donnant lieu à des
projets médicaux de territoire.
1-2 Développer les projets médicaux de territoire faisant appel à des
coopérations
Une fois les territoires définis, les acteurs hospitaliers publics et privés, dans un premier temps, puis
libéraux n’exerçant pas en établissement, dans un second temps, doivent élaborer avec l’aide de
l‘ARH un projet médical pour le territoire permettant de décrire les réponse apportées pour couvrir
les besoins de santé de la population située dans ce territoire. Les besoins de santé s’entendent de
l’accès aux soins primaires ou de proximité jusqu’aux soins de suite.
Sous l’impulsion de l’ARH, les professionnels d’une ou plusieurs disciplines qui font face à des
difficultés permanentes ou temporaires d’organisation dans plusieurs établissements pourront
ainsi se réunir dans un lieu identifié, en vue d’apporter des réponses collectives aux besoins de la
population.
10
Les projets et les contrats d’objectifs et de moyens communs à plusieurs établissements
doivent pouvoir servir de support à cette démarche, où objectifs et moyens sont discutés sur la base
de la contribution de chacun au projet du territoire.
Cette démarche suppose également de développer des coopérations entre établissements publics,
privés et partenaires libéraux. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doit pouvoir
déboucher sur la notion d’équipes communes permettant de mieux prendre en compte les
complémentarités et d’organiser la permanence des soins.
Plusieurs modalités sont possibles :
- la garde alternée sur des sites qui changent quotidiennement ou de manière hebdomadaire, les
praticiens de gardes étant ceux affectés sur le site assurant la permanence ; dans ce cas, il est
indispensable d’assurer l’information effective de la population ;
- la garde exercée sur un site unique qui nécessite le déplacement du praticien de permanence sur
le site de permanence.
Le projet médical doit préciser le mode de coopération choisie par les praticiens du territoire et sous
quelle responsabilité médicale s’effectue cette permanence. Les membres du groupe souhaitent
que les équipes des petits sites publics qui font appel à des praticiens des établissements pivots de
secteur soient intégrées dans une seule et même équipe, sous la responsabilité du chef de service
de l’établissement public pivot, sur le modèle des antennes qui préexistaient en matière
d’urgences (ANACOR) avant les décrets de 1997.
Il pourrait être intéressant de développer l’exercice pluri-établissements des praticiens
hospitaliers à partir de leur rattachement à une équipe commune exerçant sur plusieurs
établissements.
Ces principes supposent que le régime juridique des coopérations soit revu afin de faciliter
davantage ce type de démarche et que soit réglée la question de la rémunération des praticiens
libéraux et des conditions d’exercice des praticiens hospitaliers.
11
1-3 Mettre en place au sein de ces projets médicaux une graduation des soins à
partir d’une approche des besoins d’une population et d’une évaluation
des risques
Il convient dans le cadre du projet médical du territoire de faire apparaître l’ensemble des
disciplines du plateau technique et d’identifier les champs d’intervention des établissements et de
leurs équipes ainsi que les modalités de recours et de transfert entre eux et en lien avec d’autres
établissements qui peuvent être régionaux ou inter-régionaux.
Cette graduation des soins impose de développer une démarche conventionnelle qui peut passer
par des contrats-relais utilisés pour les urgences, et d’en faire un outil opérationnel qui contribue à
la mise en œuvre et au suivi-évaluation des projets médicaux de territoire.
Elle nécessite une remise à plat des missions, des activités et ressources de l’ensemble des
établissements du territoire. Dans ce cadre, une évaluation des risques à maintenir ou ne pas
maintenir certaines activités ou segments d’activités doit être menée et peut conduire à des
reconversions d’établissements.
L’implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l’accès à des
équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d’urgence.
Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d’ordre géographique, le projet médical du
territoire doit prévoir l’accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d’urgence
(dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité,
ou un renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas.
1-4 Renforcer le maillage des transports sanitaires et assurer les transferts
directs vers le plateau technique le plus adapté
La réorganisation des plateaux techniques implique de repenser avec les SAMU
l’implantation des transports sanitaires dans l’objectif de garantir aux usagers une sécurité et un
accès aux soins 24 heures 24. Il convient d’assurer un maillage renforcé et bien réparti sur le
territoire. Les ambulances, les SMUR et les moyens héliportés, publics ou privés, doivent être selon
12
les besoins développés et répartis en tenant compte de l’accessibilité géographique et des délais
de transfert.
L’organisation des transports sanitaires, médicalisés ou non, doit être articulée avec le SROS,
en s’appuyant sur les complémentarités des transporteurs publics et privés et tenir compte des
recompositions d’activités sanitaires sur le territoire.
Parallèlement à cette réflexion sur les transports sanitaires, il est indispensable d’organiser des
filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies
spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis et au
sein desquels ils doivent être admis directement. Leur chance de survie en dépend.
L’exemple de l’infarctus du myocarde est significatif. La base PMSI montre, pour l’année 1999,
que 84 737 infarctus du myocarde ont été hospitalisés dans 867 établissements publics et privés
répartis sur le territoire (CH 50% - CHR 28% - privés 22%).1
La Mortalité globale est de 8,3%. L’analyse des données PMSI montre que le taux de mortalité est
inversement proportionnel au nombre d’infarctus hospitalisés dans l’établissement. Il passe
de :
- 8% dans les établissements qui traitent au moins 200 infarctus par an
- à 11% dans ceux qui en traitent 50,
- 12% dans ceux qui traitent 20 infarctus annuellement
- et 17% dans ceux qui en traitent moins de 20 par an.
Le fait est connu et un travail américain récent a observé le même phénomène. La prise en charge
médicalisée précoce (inférieure à 3 heures) conditionne grandement le pronostic, elle permet la
mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant un plateau
technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. Dans un premier temps il
faut donc identifier ces centres et examiner leur répartition.
La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des AVC et leur conduite
vers un plateau technique adapté permettant l’accès à une IRM et à une unité spécialisée de
1 La population concernée est représentative : moyenne d’âge 67,2 ans (+/- 14,5), hommes (68,8%) 63,9 ans, femmes
(21,2%) 74,9 ans, répartition égale entre localisation antérieure et postérieure.
13
neurologie. Un groupe de travail dédié doit rendre ses conclusions sur l’organisation des soins qu’il
convient de mettre en place.
Ce sont deux exemples de vraies urgences médicales dont le pronostic est directement lié à la
rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé.
1-5 Allocation des ressources humaines dans le secteur public
La remise à plat des missions, de l’activité mesurée et des moyens nécessite que l’allocation des
ressources médicales liées à la RTT ne soit pas définie au prorata des effectifs et d’une
organisation existante.
Les membres du groupe demandent que l’allocation des ressources de la RTT soit prioritairement
corrélée avec le travail de réorganisation des plateaux techniques, dans le cadre des projets
médicaux de territoire, et avec l’amélioration de l’organisation interne au sein des
établissements. Les postes supplémentaires ne devraient pas être obtenus par des établissements qui
n’ont pas fait la preuve de cette mobilisation interne et au sein du territoire et sur le seul argument
de leurs effectifs.
1-6 Communication avec les élus et la population
Les membres du groupe insistent sur le caractère déterminant d’une communication très en amont
avec les élus et la population sur les projets de territoires et les réorganisations le cas échéant
induites. L’acceptation par la communauté politique est indispensable à toute démarche de
changement qu’implique la conduite de tels projets. Des actions d’information et des échanges
approfondis doivent avoir lieu bien avant la réalisation des projets.
Par ailleurs, la population doit être associée aux choix du projet médical du territoire à ses
différentes étapes et ses représentants doivent pouvoir bénéficier de formations et d’informations
dans une optique de démocratie sanitaire.
14
2/ Recommandations pour les disciplines du plateau technique
2-1 Le bloc opératoire : un outil collectif au service du patient associant
plusieurs disciplines
Le bloc opératoire est à l’interface de nombreuses activités : chirurgie, obstétrique, anesthésie,
explorations fonctionnelles, radiologie et biologie. Une organisation plus efficiente des blocs
opératoires est nécessaire pour mieux utiliser les moyens humains et techniques disponibles et
améliorer leur productivité. La gestion des blocs opératoires devrait pouvoir évoluer rapidement
vers des centres de responsabilité dans les établissements publics.
Le bloc opératoire doit être conçu comme un outil collectif utilisé par différents professionnels au
service du patient, en évitant toute hégémonie d’une discipline sur les autres. La reconnaissance
du bloc opératoire comme structure collective doit être inscrite comme telle dans le projet
d’établissement.
De l’avis des professionnels, les solutions reposent à la fois sur une optimisation du fonctionnement
des blocs opératoires et le regroupement des équipes pour accroître l’attractivité des postes.
2-1-1 Fonctionnement du bloc opératoire
La programmation opératoire concertée (article D 712-42 du CSP2) est insuffisamment mise en
œuvre. Les conseils de blocs3, lorsqu’ils existent, ne sont pas toujours opérationnels : ils ne se
réunissent pas de façon assez régulière en présence de tous les professionnels concernés, et
n’aboutissent pas à une programmation concertée à l’avance, à laquelle les professionnels tiennent.
Pour répondre aux enjeux structurels et organisationnels actuels dans les établissements publics et
privés participant au service public, il est indispensable que, sous l’égide de la CME et sous la
responsabilité du directeur de l’établissement, les conseils de bloc fonctionnent car ils sont les
2 Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la
pratique de l’anesthésie.
3 Circulaire DH/FH n° 2000-254 du 19 mai 2000
15
garants de cette programmation concertée. Ce fonctionnement doit s’accompagner d’un système
d’information de qualité grâce à l’informatisation des blocs et à la mise en place d’outils de suivi
et de pilotage.
Une organisation optimale peut donc d’ores et déjà être obtenue par une programmation
concertée plus efficace et un suivi informatisé, même si le regroupement des sites opératoires
constitue également un objectif à atteindre.
L’amélioration du fonctionnement des blocs opératoires suppose donc de mettre en place les
démarches et procédures suivantes :
A/. Le conseil de bloc opératoire doit pouvoir s’appuyer sur une charte du bloc,
dont le contenu devra être opérationnel et compter des éléments clefs comme :
•= la définition des horaires d’ouverture des blocs,
•= la détermination et l’attribution de plages horaires,
•= les dates de fermeture éventuelle de salles d’opération, quelles qu’en soient les raisons4
•= l’engagement des praticiens à communiquer plusieurs semaines à l’avance leurs dates de
congés, congrès et autres causes d’absence,
•= les modalités de gestion et de résolution des conflits.
B/. Optimiser la programmation dans les blocs opératoires est un objectif prioritaire5.
Elle s’appuie en particulier sur une meilleure coordination entre les consultations, notamment
pré anesthésiques, et la programmation opératoire ainsi que sur une organisation optimum de la
chirurgie programmée, qui doit permettre la prise en charge de la chirurgie en urgence dans de
bonnes conditions.
C/ Regrouper des blocs opératoires d’un même établissement est un élément facilitateur
d’une meilleure programmation. La disposition architecturale des blocs doit permettre de
surveiller les salles d’opération en évitant une dispersion des équipes d’anesthésie. Le plateau de
radiologie doit être facilement accessible ; le secteur obstétrical doit être situé dans la continuité des
autres blocs et de la salle de surveillance post-interventionnelle. Les décrets d’octobre 1998 en
4 décontamination, réfection des salles mais aussi absence des personnels médicaux et paramédicaux.
5 le temps médical (durée de l’acte par rapport au temps attendu) peut passer de 1 à 1.95 si tout n’est pas parfaitement programmé
pour une intervention donnée. Ce doublement possible montre les gains potentiels de productivité.
16
matière de périnatalité ne font pas obstacle au regroupement des blocs et ne doivent pas conduire à
des constructions de blocs obstétricaux isolés.
D/. Les outils de pilotage permettent au conseil de bloc de suivre la réalisation des objectifs
fixés, de mesurer les écarts et mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires. L’utilisation
d’indicateurs de performance, mobilisant à la fois les données SAE et PMSI et des indicateurs
spécifiques plus fins, associés à la réalisation d’audits internes périodiques, effectués par le cadre
IADE ou IBODE, constituent des outils de pilotage pertinents pour analyser la productivité.
Au minimum, le suivi doit comporter les indicateurs suivants :
- le taux d’occupation des salles6,
- le taux des interventions reportées,
- les durées d’interventions programmées par chirurgien et par acte,
- le taux de respect des horaires définis dans la charte du bloc.
Par ailleurs, des indicateurs de qualité seront définis en matière de vigilance et de gestion des
risques.
2.1.2 Les équipes du bloc opératoire
La réflexion régionale sur les équipes médicales et paramédicales doit être envisagée à partir du
territoire dont relève le plateau technique. L’analyse ne doit plus se limiter à l’organisation interne
des établissements, à partir des services ou même des départements, mais doit prendre en compte
l’organisation des équipes des établissements concernés, tant sur l’activité diurne réglée que sur la
permanence des soins.
A/. L’organisation de la permanence des soins à l’échelle d’un territoire peut conduire à
réduire le nombre de sites qui l’exercent, en tenant compte de la nécessité de maintenir
l’accessibilité et la réponse aux urgences.
6 Il est possible de disposer de données concernant le taux d’occupation des salles. En octobre, l’amplitude d’ouverture
hebdomadaire des salles est recueillie via SAE. Le rapprochement de ces données avec les interventions réalisées et leur
durée permettrait, avant informatisation généralisée des blocs, de disposer d’éléments concernant tous les
établissements.
17
Pour assurer la qualité et la sécurité des soins 24h/24 et une meilleure qualité de vie professionnelle
aux équipes, la permanence des soins s’exerce sur moins de sites : les permanences médicales sont
mutualisées et/ou les équipes regroupées.
La mutualisation des permanences, dans le secteur public, permettra, dans certains cas, de
garantir un accès aux soins 24 heures sur 24, d’autant que l’activité nocturne des blocs
opératoires est souvent peu importante7 et ne justifie pas de mobiliser autant de ressources
médicales. Dans le même objectif, la mise en place de coopérations entre établissements publics
et privés peut permettre une organisation collective de la permanence des soins.
Les regroupements de permanences seront conduits d’abord à l’intérieur des établissements mais
ont vocation à s’organiser selon des logiques de territoires de santé pour mettre en
complémentarité les équipes de CH et de CHU mais aussi celles des cliniques privées et donnent
lieu à une formalisation écrite, évaluée périodiquement.
L’analyse des équipes du plateau technique, de leurs missions et de leur organisation, tient une
place importante dans le projet médical territorial et s’intègre dans une logique de graduation des
plateaux techniques.
B/. L’allocation des ressources en personnel médical et paramédical doit s’effectuer, dans le
secteur public et participant au service public, sur une base comparée d’activité des
professionnels. Il ne peut être question de renforcer des équipes qui n’ont pas mis en place des
outils d’amélioration de la productivité et consomment beaucoup de ressources pour une faible
productivité. Cette dernière se définit par l’indicateur d’activité médicale (IAM) sur la base du
PMSI. On doit en revanche renforcer les équipes qui connaissent une réelle suractivité et ne
disposent pas des ressources suffisantes dans un contexte d’organisation interne efficace.
Les questions de ressources médicale et paramédicale imposent de connaître la répartition des
personnels hospitaliers sur le territoire selon leur qualification (SAE), en parallèle avec l’activité
produite (PMSI, actes traceurs, et CCAM).
C/. Une réflexion spécifique sur la formation continue de ces équipes est également
indispensable. L’on doit veiller à organiser effectivement un accès régulier à la formation
7 Cf. enquête ARH Pays de Loire et enquête DREES/ SAE 2000
18
médicale continue permettant le maintien des compétences des praticiens des secteurs publics et
privés.
D/. Quel que soit le mode de fonctionnement du plateau technique, il est important de se pencher
aussi sur l’ergonomie des structures8, qui joue un rôle important dans les conditions de travail des
équipes. La présence d’un ingénieur en organisation et logistique dans l’établissement peut s’avérer
utile pour le plateau technique. L’architecture optimisée participe à l’efficience et au vécu des
différentes équipes qui interviennent. Le CHSCT, en tant qu’instance, doit être associé à ces
réflexions.
2.2 Les disciplines du plateau technique
2-2-1 La CHIRURGIE
Plusieurs constats s’imposent concernant la chirurgie :
- une forte inégalité territoriale d’implantation des structures de chirurgie9 : de 18 à 34
établissements par million d’habitants suivant les régions, avec des disparités départementales
marquées en terme de salles opératoires, allant de 63 à 259 salles, par ailleurs souvent
surdimensionnées par rapport aux actes qui y sont pratiqués10 ;
- des écarts importants d’effectifs de chirurgiens par million d’habitants qui, en 2000, allaient de
120 à 415 praticiens selon les régions11, avec des disparités importantes intra régionales, d’autant
plus marquées que la région est déjà déficitaire ;
- une démographie médicale déjà problématique, dont la baisse sera encore plus perceptible pour
les chirurgiens à partir de 2005 / 2006 et dont le risque est accru par la baisse du choix de la
spécialité à l’internat.
- des écarts en nombre moyen d’IBODE par salle d’intervention chirurgicale12 : de 3.5 dans les
CHR répondants, à 2.9 dans les CH et établissements privés sous dotation globale et 2 dans les
8 Les chambres de garde doivent être localisées à proximité immédiate du plateau technique tout en offrant un isolement suffisant
garantissant leur confort.
9 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000
10 Enquête GAIN 1995 - CNAMTS
11 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000
19
cliniques sous OQN. La majorité des IBODE exercent dans le secteur public et les PSPH, les
infirmières non spécialisées étant encore nettement prédominantes dans les personnels affectées au
blocs opératoires du secteur privé sous OQN. Les écarts d’effectifs régionaux d’IBODE par
million d’habitants vont de 32 à 155.
- une pratique de chirurgie générale et polyvalente qui diminue fortement avec en corollaire une
spécialisation croissante des activités de chirurgie et l’évolution des techniques vers plus
d’explorations et moins de gestes invasifs ;
- une activité professionnelle, où le maintien des compétences est d’abord lié à l’ activité. Une
activité annuelle par chirurgien temps plein fixée, hors activité des chirurgiens pédiatriques, à un
minimum autour de 40 000 KC annuels ou de 400 interventions sur un ou plusieurs sites correspond
à un seuil acceptable. Les chirurgiens du secteur public doivent pouvoir exercer une activité
diversifiée et comportant une proportion substantielle d’ actes programmés.
Si plusieurs régions ont élaboré des volets chirurgie dans leurs SROS, l’ impact restructurant dans le
secteur public a souvent été limité par l’insuffisance des moyens juridiques de coopération,
l’hétérogénéité des statuts, les différences culturelles ainsi que par le poids des pouvoirs politiques
locaux (président du CA et élus locaux).
La chirurgie a fait l’objet de nombreuses études, parmi lesquelles les rapports du Pr Guidicelli et de
Mr Nicolle13 ont clairement démontré la nécessité de graduer l’offre de soins et de mailler les
établissements entre eux en formalisant un projet territorial.
A/. Le nombre de sites de chirurgie doit être réduit dans le cadre des projets territoriaux.
Un certain nombre d’établissements ont une activité chirurgicale inférieure au seuil communément
admis d’environ 200 000 KC annuels ou 2000 interventions avec anesthésie SAE 14 ; en deçà de ce
niveau d’activité, il existe un risque en terme de sécurité des soins, pour les patients pris en
charge, compte tenu de la perte de compétence progressive des praticiens et des équipes
paramédicales, de la faible attractivité de ces structures et de la difficulté à y maintenir une
12 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000
13 Rapport Guidicelli en 94 et rapport Nicolle en 2001
14 équivalent globalement à 1500 séjours chirurgicaux au titre du PMSI
20
permanence des soins. En conséquence, dans le cadre des prochains SROS, le regroupement des
sites de chirurgie garantit la qualité et la permanence des soins au sein d’équipes renforcées.
B/. Les sites de chirurgie accueillant les urgences doivent être gradués en plusieurs niveaux et
reliés par des contrats relais.
Une organisation opérationnelle 24 heures sur 24 doit en effet se construire à l’échelle d’un
territoire, intégrer l’offre de soins des autres disciplines du plateau technique et être graduée en
plusieurs niveaux chirurgicaux complémentaires et reliés de façon continu entre eux par des
modalités formalisées de recours et des contrats relais.
La graduation reconnaît 3 types d’établissements :
1. L’établissement qui offre de la chirurgie viscérale et orthopédique, réalisée par des
chirurgiens en astreinte opérationnelle 24h/24, ce qui correspond à un minimum de 3 ETP
pour chacune de ces deux spécialités.
2. L’établissement qui offre un plateau de spécialités, intégrant chirurgie viscérale et
orthopédique, vasculaire, urologique, tête et cou.
3. un établissement régional ou à vocation interrégionale, intégrant les deux niveaux
précédents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spécialisée ne
peuvent se situer qu’à ce niveau.
La chirurgie gynécologique est réalisée dans les trois niveaux par le gynécologue
obstétricien ou par le chirurgien viscéral, à condition qu’il en ait la compétence.
La chirurgie pédiatrique est développée spécifiquement dans le chapitre concernant la pédiatrie.
Les équipes chirurgicales, publiques et privées, pourront se constituer selon leurs complémentarités
mais devront, ensemble, sur chacun de ces niveaux :
- travailler en partenariat,
- et répondre à la permanence des soins 24h sur 24.
Dans les établissements publics, l’organisation retenue devra permettre de maintenir une activité
suffisante et diversifiée pour l’ensemble des chirurgiens pour que ces postes soient attractifs.
21
C/. La chirurgie programmée nécessite une organisation spécifique dans le secteur public
La chirurgie programmée doit être organisée différemment et séparément de la prise en charge des
urgences. Il importe de développer la chirurgie ambulatoire dans des établissements disposant
de plateaux techniques chirurgicaux. La fermeture d’une service de chirurgie n’implique pas sa
transformation en structure de chirurgie ambulatoire dès lors que les conditions de sécurité et de
qualité des soins ne sont pas réunies.
Les organisations innovantes doivent être développées, et plus particulièrement :
- la polyvalence des blocs permettant une répartition de l’activité, non pas en fonction d’une
spécialité, mais à partir d’une segmentation du bloc opératoire en zones liées à l’asepsie,
- la polyvalence des personnels de bloc,
- l’optimisation de l’activité en utilisant l’amplitude maximale d’ouverture des blocs et en
affectant des tranches horaires par praticien,
- le regroupement du secteur opératoire sur un seul site,
- la coordination avec le secteur d’hospitalisation,
- et la programmation concertée, s’appuyant sur les modalités décrites précédemment.
L’activité et la taille des structures réalisant de la chirurgie programmée doit être suffisante pour
qu’elles puissent mettre en place une organisation rationnelle et qu’elles maintiennent leur
attractivité, non seulement pour les patients mais aussi pour les équipes de professionnels.
D/. Conditions pour maintenir, à titre exceptionnel, un site de chirurgie pour des raisons
géographiques.
Si l’accessibilité géographique l’impose, le SROS peut prévoir le maintien de certains sites de
chirurgie sous les conditions suivantes :
- Evaluation précise des risques en matière de sécurité des soins.
- Création d’équipes communes inter établissements, incluant les PH des petits sites, placés
sous la responsabilité du chef de service de l’établissement pivot.
- Organisation de consultations avancées de chirurgie spécialisée pour maintenir un avis et un
suivi de proximité et de qualité aux patients.
22
Ces sites doivent faire l’objet d’un suivi et d’une évaluation renforcée associant l’ensemble des
professionnels, y compris libéraux, les associations d’usagers, et les élus.
2-2-2 L’OBSTETRIQUE
La périnatalité suppose une approche globale qui intègre la grossesse, l’accouchement, le suivi
de la mère et du nouveau-né après l’accouchement et qui fait intervenir de nombreux acteurs
des champs sanitaire et social, tels que les gynéco-obstétriciens, les sage-femmes, les
anesthésistes, les pédiatres, les puéricultrices, les infirmiers, les auxiliaires de puériculture, les
services de protection maternelle et infantile, la pédopsychiatrie, et les professionnels de santé
libéraux.
La prise en charge n’obéit pas aux mêmes exigences, selon chaque étape ou situation, et peut
amener à distinguer :
- le suivi de la grossesse non pathologique, qui peut relever de la proximité,
- la période qui entoure l’accouchement, qui nécessite une équipe spécialisée et un plateau
technique pour garantir la sécurité des soins de la mère et de l’enfant,
- et enfin le suivi post natal , qui relève également de la proximité.
Le suivi des grossesses pathologiques nécessite des compétences spécialisées, qui ne sont pas
nécessairement présentes en proximité.
Le réseau de périnatalité, qui associe l’ensemble des structures et acteurs impliqués sur le
territoire de santé, constitue le lien indispensable entre ces trois étapes de prise en charge pour
maintenir la continuité et la sécurité des soins. Le réseau a en effet un rôle primordial
d’évaluation interne des pratiques en matière de transferts et de re-transferts, d’analyse des décès
maternels et infantiles, de formation, de rédaction des protocoles, de mutualisation des ressources
et permet une amélioration de la gestion du risque obstétrical.
Chaque réseau de périnatalité doit comporter son propre dispositif d’évaluation en rapport avec
ses objectifs et initier des actions correctrices à partir des résultats constatés collectivement.
23
En conséquence de ce qui précède, il convient de définir précisément ce qui doit être accessible en
proximité et ce qui relève du plateau technique.
A/. Garantir un accès en proximité à un suivi pré et post-natal
1/Suivi de la grossesse
Des consultations pré et post-natales et d’anesthésie doivent pouvoir être proposées en
proximité. Lorsqu’elles sont effectuées dans des centres périnataux de proximité (CPP),
l’intervention des praticiens de la naissance s’effectue dans le cadre d’une équipe commune avec la
ou les maternité(s) d’accouchement. Cette offre de proximité permet de mieux gérer à l’échelle d’un
territoire les consultations et de ne pas faire reposer sur un seul établissement cette prise en charge,
tout en améliorant l’accessibilité pour les femmes enceintes.
Les liens entre CPP et maternité(s) sont protocolisés dans le cadre du réseau périnatal et peuvent
avoir pour support la télésanté qui permet de transférer des dossiers médicaux avec l’accord des
parturientes, mais aussi d’organiser des staffs médicaux et des formations communes.
2/Suivi postpartum
Un des enjeux de santé publique constatés dans ces dernières années consiste en une meilleure prise
en charge de la femme qui vient d’accoucher, et qui dans certains cas nécessite un temps de repos
supérieur aux deux-trois jours d’hospitalisation qui lui sont en général proposés en maternité, en
particulier dans les grandes structures.
Il convient en conséquence de développer l’offre de suivi à domicile, libérale ou en cas de
pathologie sous forme d’HAD, en lien avec des services sociaux ou d’aide à domicile.
Une réflexion est par ailleurs lancée sur l’hospitalisation en suites de couches dans les CPP.
Cette dernière suppose l’existence d’un service de soins de suite ou de médecine dans l’hôpital et
l’élaboration d’un cahier des charges complet incluant la définition précise du rôle et du temps
d’intervention des différents professionnels nécessairement impliqués.
B/. Garantir la sécurité de l’accouchement pour la mère et l’enfant
1/ Lien entre chirurgie et obstétrique
24
La classification des maternités est d’abord fondée sur leur capacité à prendre en charge le risque
néonatal et pédiatrique ; le risque maternel constitue un élément moins pris en compte par les textes
réglementaires. La mortalité maternelle reste en France encore trop élevée et constitue un enjeu de
santé publique pour notre système de santé.
Les hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse, et en particulier les hémorragies de la délivrance,
constituent la cause la plus fréquente des décès maternels. Le rapport du comité national d’experts
sur la mortalité maternelle15 montre que 87% de ces morts auraient pu être évitées s’il n’y avait pas
eu de perte de temps liée à un diagnostic trop tardif et/ou des lignes de conduite inadéquates. La
prévention de ces décès maternels s’appuie, pour les auteurs du rapport, sur 3 mesures qui doivent
désormais être effectives dans tous les services d’obstétrique16 :
1. « un protocole écrit, accessible et tenu à jour des mesures de surveillance qui doivent
entourer la période de délivrance.
2. un protocole écrit de la séquence des mesures thérapeutiques à mettre en œuvre, dont
l’accessibilité rapide à la transfusion de concentrés globulaires.
3. un chirurgien capable d’effectuer sans délai les gestes qui sauvent ».
A ces mesures s’ajoutent le recours à un anesthésiste et à un radiologue interventionnel, qui
peut être situé dans un autre établissement, pour mettre en œuvre, si nécessaire,
l’embolisation artérielle.
L’équipe de gynécologie obstétrique doit posséder une double compétence médicale et
chirurgicale 24h/24. Lorsque cette double compétence n’est pas assurée, la maternité doit soit être
située dans un établissement disposant d’un service de chirurgie viscérale ou gynécologique et
fonctionnant 24/24, soit bénéficier de l’intervention d’une équipe chirurgicale, dans le cadre
d’une coopération inter-établissements, prête à intervenir en cas d’urgence dans l’établissement.
Dans tous les cas, la mobilisation immédiate d’un anesthésiste et l’accès de proximité
immédiate à la transfusion sanguine sont indispensables.
A contrario, un service de chirurgie peut exister sans qu’il y ait nécessairement un service de
gynécologie obstétrique dans l’établissement.
15 recommandations du rapport national sur la mortalité maternelle 1995-2001 - Publication mai 2001 - Ministère de la santé, de la famille et des
personnes handicapées (www.sante.gouv.fr)
25
2/ Critères de décision sur le maintien des maternités de faible activité
L’obstétrique a vécu de fortes restructurations, lesquelles ont majoritairement concerné le secteur
privé sous OQN. Beaucoup de professionnels considèrent cette discipline comme le point central
aujourd’hui encore de la restructuration des plateaux techniques.
La sécurité de la naissance, pour la mère et l’enfant, suppose d’exercer dans une structure dont
l’activité est suffisante pour disposer d’équipes compétentes, disponibles 24h/24 et réactives à
l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, d’anesthésie réanimation, de pédiatrie, et
de chirurgie.
Pour cette dernière activité, une coopération avec un établissement très proche peut permettre de ne
pas disposer en propre d’un service de chirurgie à condition qu’un chirurgien, capable d’effectuer
les gestes qui sauvent, puisse intervenir sans délai. Des protocoles communs doivent être formalisés
en particulier pour la prise en charge des urgences et leur application évaluée.
Cette nécessité impose de ne conserver que les sites en capacité d’offrir 24h24 ces
compétences.
Les critères à prendre en compte pour guider les choix du maintien ou de l’évolution des structures
s’appuieront sur :
•= l’accessibilité de la structure : l’accessibilité géographique et socio économique, ainsi que les
délais séparant la femme enceinte de la maternité et ceux relevant du transfert vers la maternité
de référence ;
•= sa typologie : activité obstétricale et chirurgicale ; présence d’équipes de professionnels formés
et en nombre suffisant ; qualité des pratiques (protocoles) ;
•= son environnement :
- l’accès à la transfusion sanguine
- le nombre et type de transferts
- l’existence de liens formalisés avec l’établissement pivôt de secteur (réseaux - conventions -
formations)
- la protocolisation des transferts, associant le centre 15,
16 l’organisation régulière d’exercices de mise en situation s’impose également.
26
- la mise en place de coopérations entre établissements,
- le lien avec les services de PMI.
2-2-3 LA PEDIATRIE
La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent suppose l’identification d’une véritable filière au
sein des établissements de santé, dès l’accueil et jusqu’à la sortie qui permette des soins adaptés et
associe les familles. Les SROS de troisième génération intégreront un volet consacré à l’enfant
et l’adolescent, faisant également le lien avec la pédopsychiatrie, et articulé avec la médecine de
ville.
Le projet médical territorial prendra en compte la pédiatrie dans toutes ses spécificités et en lien
avec les différentes spécialités pédiatriques, et prévoira l’organisation d’une permanence des
soins à l’échelle du territoire, incluant tous les pédiatres publics et libéraux volontaires. Une
certaine souplesse d’organisation est nécessaire pour adapter les équipes et les lits
d’hospitalisation aux besoins, qui peuvent être saisonniers. Il revient aux établissements de santé
en leur sein et entre eux de rendre possible un tel fonctionnement.
Les services de pédiatrie partagent souvent les plateaux techniques avec les services d’adultes, ce
qui nécessite des aménagements particuliers dont la pédiatrie est partie prenante, sous l’angle
notamment de la lutte contre la douleur, et de la réalisation des actes médico-techniques.
Toute prise en charge pédiatrique nécessite , le plus souvent possible, un circuit organisé et
individualisé, distinct des circuits adultes, adapté à l’âge et à l’accueil de l’enfant accompagné de
ses parents. L’ensemble des pédiatres de l’établissement participent à l’organisation de la
permanence des soins qu’ils exercent en service de néonatologie ou de pédiatrie médicale ou
chirurgicale.
LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE
La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et
anesthésique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques,
traumatiques et non traumatiques, ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ans.
27
Le réseau de chirurgie pédiatrique doit définir les principes de répartition des activités entre
les établissements et les formations à mettre en place, qui constitueront la base des projets
médicaux de territoires, adaptés en fonction des situations existantes et des données géographiques.
A . La chirurgie pédiatrique programmée
L’activité chirurgicale pédiatrique est variée (viscérale, orthopédie, urologie, ORL, neurochirurgie)
et nécessite d’être organisée selon une graduation à trois niveaux dans trois types
d’établissements :
A1. Etablissements ne disposant pas d’unités de chirurgie pédiatrique spécialisée
Aucun acte chirurgical chez l’enfant de moins d’1 an n’est réalisé au sein de ce type
d’établissement.
Chez l’enfant de 1 à 3 ans, les chirurgiens de ces établissements participant au réseau de chirurgie
pédiatrique pourront effectuer certains actes de chirurgie programmée, principalement en
ambulatoire, ce qui va de pair avec le maintien d’une compétence anesthésique spécifique.
Au delà de 3 ans, ces établissements pourront pratiquer la majorité des actes de chirurgie
pédiatrique programmée simples, sous réserve d’un volume d’activité suffisant garantissant la
compétence des professionnels, notamment dans le domaine de l’anesthésie.
A2. Etablissements disposant d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée
Ils bénéficient d’une équipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique,
permettant l’accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale
pédiatrique 24h sur 24.
La majorité des actes chirurgicaux pédiatriques du nourrisson et de l’enfant sont réalisés à ce
niveau, en dehors de ceux nécessitant la présence de plusieurs spécialistes pédiatres différents et/ou
d’une réanimation pédiatrique.
A3. Etablissements régionaux référents
Ce ou ces centres assurent les missions d’un centre spécialisé dans leur propre bassin de population
mais permettent également la prise en charge de pathologies chirurgicales pédiatriques très
28
spécifiques (polymalformés, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique, transplantations et grands
brûlés).
Le centre régional a un rôle d’organisation du réseau régional de chirurgie pédiatrique et une
mission de coordination de la formation continue au sein du réseau.
B. La chirurgie pédiatrique non programmée
L’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques doit être systématiquement organisé en
collaboration entre chirurgiens, pédiatres et anesthésistes en associant les médecins urgentistes, et se
construire à l’échelle du territoire.
Cas des enfants de moins de 1 an qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente
Les interventions chirurgicales urgentes de l’enfant de moins de 1 an sont réalisées dans les
établissements pédiatriques spécialisés.
Cas des enfants de 1 à 3 ans qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente
Les interventions chirurgicales qui doivent être réalisées en urgence chez des enfants de 1 à 3 ans
relèvent d’équipes disposant des compétences nécessaires en chirurgie et en anesthésie pédiatrique
24h/24.
Dans les établissements de santé ne disposant pas de ces compétences, le médecin senior
(chirurgien, urgentiste ou pédiatre) pose l’indication d’intervention chirurgicale en urgence, la
confirme après un échange avec le chirurgien pédiatre d’astreinte de l’établissement pédiatrique
spécialisé ou de l’établissement régional référent, et organise le transfert de l’enfant pour
l’intervention.
Le projet médical de territoire explicitera
- les pathologies et les actes qui relèvent de chacun de ces trois niveaux en programmé et en
urgence selon les tranches d’âge,
- les modalités de recours et le maillage prévu au sein du réseau de chirurgie pédiatrique,
en formalisant avec souplesse ces orientations en fonction de la compétence chirurgicale et
anesthésique des équipes pour garantir la meilleure sécurité et la prise en charge la plus adaptée aux
enfants.
29
Le SROS intègre la graduation des niveaux de chirurgie pédiatrique, celle des services de chirurgie
adulte et d’urgences. Ces structures doivent être complémentaires et reliées de façon continue
entre elles par des modalités formalisées de recours et de transferts s’appuyant sur des contrats
relais.
2-2-4 L’ANESTHESIE
L’anesthésie constitue une discipline clé au sein des blocs opératoires et dans l’analyse de
l’implantation territoriale des plateaux techniques : elle est en effet nécessaire à l’exercice de
plusieurs spécialités du plateau technique, en particulier à la chirurgie, à l’obstétrique et à
l’imagerie, et est centrale en termes de sécurité sanitaire.
Selon l’étude récente de la DREES sur les plateaux techniques17, en 2000, on compte 8410
anesthésistes réanimateurs exerçant dans les établissements de santé. Ce nombre, bien que
quantitativement conséquent, ne saurait masquer des disparités d’effectifs suivant les régions
d’abord, en intra régional ensuite et entre établissements enfin. Les données sur les personnels
médicaux et non médicaux assurant les anesthésies montrent également que douze régions, dont les
DOM, ont moins de 140 anesthésistes par million d’habitants et huit régions présentent une densité
d’anesthésistes supérieure à 210 par million d’habitants.
En moyenne, le rapport entre effectifs d’anesthésistes et nombre de salles d’anesthésie (y compris
les boxes de travail) varie de 1.5 en CHR, à 0.93 dans le secteur privé sous dotation globale, à 0.75
dans les cliniques privées et 0.62 dans les CH. Il existe également de fortes disparités au sein des
CH, des CHU et des cliniques.
Les vacances de postes de PH et d’IADE sont déjà problématiques, en particulier dans les CH de
certaines régions, et commencent à être perceptibles dans certains CHU.
Le nombre de médecins anesthésistes par salle d’opération doit répondre à des impératifs de sécurité
et sous-tend une organisation adaptée basée sur la CCAM et les travaux de la société savante.
17 Source : SAE - DREES - Etudes et Résultats n° 189 - septembre 2002
30
L’hyper spécialisation ne doit être réservée qu’à seulement quelques spécialités : néonatologie,
activités de transplantation, chirurgie cardiaque et neurochirurgie intra-cranienne ; de nombreux
services d’anesthésie sont encore trop organisés en unités cloisonnées. Améliorer le maintien de la
compétence initialement acquise dans les divers domaines de la spécialité constitue également un
facteur d’amélioration de la productivité générale et permet de mieux utiliser les ressources et de
diminuer le nombre des permanences médicales.
Plusieurs moyens sont possibles pour favoriser cette dynamique de mutualisation et évoluer à terme
vers des pôles transversaux d’anesthésie réanimation :
- développer les fédérations inter services et/ou les départements d’anesthésie,
- favoriser, dans le cadre d’un projet professionnel, la mobilité des équipes d’anesthésie ( rotation
des équipes, en moyenne tous les cinq ans, tout en veillant à conserver la moitié de l’équipe)
- et regrouper les gardes.
Ces éléments concourront à accroître l’attractivité des structures.
LA REANIMATION
Les Décrets relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins
intensifs ou la surveillance continue qui ont été publiés le 5 avril 2002 définissent ces trois types
d’activités et sont en cours de mise en œuvre par les ARH qui travaillent à l’élaboration d’un volet
du SROS spécifiquement sur ce thème.
La réanimation étant une activité du plateau technique, il est indispensable que le SROS articule
bien le volet consacré à la réanimation avec les autres disciplines qui le constituent.
Dans les établissements qui offrent un plateau médico-chirurgical 24h/24 et qui ne disposent pas
d’un service de réanimation, le suivi post opératoire des patients est assuré en salle de surveillance
post-interventionnelle. En cas de complication du patient nécessitant le recours à un service de
réanimation, l’équipe médico-chirurgicale organise le transfert en collaboration avec le centre 15.
Il est indispensable de prévoir un plateau technique d’imagerie pour les activités du service de
réanimation intégrant un système de radiologie thoracique numérisée et des échographes mobiles
de qualité. Il est également important de prévoir un accès au scanner et à l’IRM.
31
2-2-4 L’IMAGERIE
L’imagerie doit être intégrée dans l’approche globale du plateau technique incluant la participation
des radiologues à la permanence des soins. L’attribution des équipements doit être effectuée à
partir d’une organisation des soins sur chaque territoire et en fonction de la présence d’équipes
séniorisées de radiologie.
La circulaire18 relative au développement de l’imagerie en coupe a fixé des recommandations pour
l’implantation d’équipements d’imagerie autour des objectifs suivants :
•= réaliser une imagerie conforme aux données actualisées de la science,
•= permettre un accès tant des populations que de tous les professionnels concernés aux techniques
considérées comme les plus adéquates,
•= situer les équipements dans des environnements cliniques ou radiologiques adaptés,
•= tenir compte des évolutions technologiques inévitables, tel le développement de l’imagerie en
coupe au détriment de l’imagerie conventionnelle,
•= favoriser les évolutions des plateaux techniques tant du secteur libéral que des structures
hospitalières
Elle différencie plusieurs niveaux de plateaux techniques d’imagerie :
- Recours au diagnostic de proximité exerçant la radiologie conventionnelle et l’échographie. La
couverture radiologique peut être assurée par les professionnels installés en ville, ou par
l’établissement de santé, le cas échéant dans le cadre d’une coopération avec les libéraux.
- Recours à un plateau technique diversifié et séniorisé par un radiologue. Les établissements qui
enregistrent entre 10 à 20 000 entrées sont dotés d’un scanner lorsque l’activité d’urgence est
significative ou en cas d’éloignement des autres sites de radiographie et conventionnent pour
l’accès à l’IRM.
18 Circulaire DHOS/SDO/O4/N°2002/250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l’imagerie en coupe par scanner
et IRM.
32
- Recours au plateau technique étendu. Les établissements qui enregistrent une activité
supérieure à 20 000 entrées disposent d’un scanner. Un IRM et un deuxième scanner peuvent se
justifier en fonction de l’activité. L’angiographie vasculaire et cardio-vasculaire peut être mise en
oeuvre si l’environnement médico-chirurgical est approprié. Le volume d’activité justifie une
présence radiologique continue. Un équipement est dédié aux urgences si l’activité est supérieure à
40 000 passages.
- Recours aux plateaux techniques complets. Les établissements plus importants, notamment les
CHU, ont vocation à disposer de l’ensemble des techniques d’imagerie, y compris
interventionnelles en nombre, performance et qualité adaptée à leur activité de soins qui est
notamment pour les CHU indissociable de leur activité d’enseignement et de recherche. Certains
appareils sont éventuellement dédiés (urgences, cancer...). La présence de radiologues spécialisés
est indispensable.
Certains appareils sont éventuellement dédiés en particulier pour la prise en charge du cancer. La
présence de radiologies spécialisés est indispensable. Toutefois, le maintien de la compétence
initialement acquise en radiologie permet de mutualiser les permanences médicales.
Les coopérations entre ces différents types de plateaux techniques doivent être encouragées et
les spécialistes de l’imagerie doivent avoir accès aux différentes techniques. Les évolutions
technologiques récentes imposent en effet d’organiser un accès à des compétences en imagerie dés
lors qu’il s’agit de garantir aux patients les meilleures chances de survie.
Cette analyse suppose de prendre en compte non seulement la répartition des équipements mais
aussi celle des radiologues, qui doivent pouvoir assurer une permanence 24h/24 dans des sites
pivots de secteur ou des SAU avec scanners et IRM, et vers lesquels les patients seront
directement orientés.
Néanmoins, si la dynamique engagée est importante et permettra d’inverser, dans notre pays, la
place de l’imagerie conventionnelle, des établissements publics de santé sont aujourd’hui confrontés
à des problèmes de démographie mais aussi à des difficultés de recrutement dues à leur manque
d’attractivité. L’imagerie doit donc aujourd’hui faire l’objet d’une organisation par territoire.
En cas d’équipe radiologique hospitalière limitée ou de vacance de postes, la participation des
médecins radiologues libéraux à la permanence des soins sur le plateau technique de
33
l’établissement de santé serait une réponse cohérente pour permettre la présence sur place du
radiologue. L’adhésion à ce principe d’astreinte commune entre les secteurs public et privé sera
facilitée par l’évolution juridique des Groupements de Coopération Sanitaire. La rédaction d’un
protocole assurant la permanence des soins coordonnée entre les deux secteurs de santé doit faire
partie du projet médical accompagnant la demande d’autorisation d’équipement lourd.
Pour la prise en charge des urgences, les demandes d’examens d’imagerie doivent être faites par
des médecins seniors aux radiologues seniors, afin de garantir aux patients l’examen le plus
justifié ou qu’il soit transféré pour accéder à une prise en charge radiologique adaptée.
Dans des situations de dysfonctionnement exceptionnel du à une vacance des postes et à une
absence de réponse libérale aux astreintes hospitalières, l’organisation territoriale devra proposer
une solution relais temporaire permettant la prise en charge des urgences, au sein des établissements
de santé concernés. Dans ces conditions, la réponse aux situations d’urgence serait assurée par une
organisation concertée en s’appuyant sur trois types de professionnels : les radiologues de garde
sur l’établissement de santé pivot, le manipulateur d’astreinte sur le centre hospitalier et un
médecin senior de permanence, reliés entre eux par les technologies de l’information et de la
communication, permettant la télétransmission d’images numérisées. Cette alternative ne pourrait
s’envisager qu’avec les garanties suivantes :
- mise en place de protocoles précis pour des situations stéréotypées
- interprétation immédiate avec transmission simultanée du compte rendu et des documents au
médecin demandeur
- garantie formelle d’intégrité de l’image radiologique et de sécurité anonyme
- définition précise des responsabilités médico-légales respectives des différents acteurs.
La télétransmission des images est un véritable outil d’aide aux soins, dans le cadre d’un réseau
d’imagerie et conditionné par la présence de radiologues seniors pour l’interprétation et la
confirmation d’un diagnostic. L’étude ANAES/DHOS, en cours, formalisera des perspectives sur
les conditions du développement de la télétransmission applicable à l’imagerie.
34
2-2-5 LA BIOLOGIE
Les plateaux techniques de biologie constituent un enjeu stratégique pour les établissements de
santé. Les biologistes s’inscrivent dans une perspective d’évolution de l’offre de soins avec pour
objectifs :
•= de s’adapter aux défis technologiques au travers de l’évolutivité des méthodes et aux défis
économiques par une gestion innovante et la mise en réseau ;
•= de s’engager sur des priorités de qualité et de sécurité ;
•= de valoriser leurs responsabilités transversales et de proximité dans les domaines de
l’hygiène, de la toxicologie, du CLIN et de l’hémovigilance ;
•= et d’intégrer toutes les disciplines émergentes de la biologie médicale.
Le champ d’exercice de la biologie va s’étendre et l’évolution des laboratoires de biologie se fera
en fonction de grandes tendances :
- la poursuite logique de l’augmentation de l’éventail des paramètres, avec ou sans
automatisation,
- le pari sur la biologie du futur,
- et l’émergence de la médecine prédictive.
Ces évolutions vont entraîner des opportunités de nouvelles fonctions, de nouveaux modes
d’exercice et de nouveaux métiers, qui rendent nécessaire une actualisation des connaissances en
continu.
Dans une nouvelle répartition des soins, le plateau technique de biologie s’inscrit dans une
organisation structurée en réseau et graduée. L’enjeu est donc de dépasser l’organisation
actuelle fractionnée pour aller vers des organisations coordonnées de biologie, grâce au
développement, entre autre, de la télésanté. Ces nouveaux modes d’organisation doivent prendre
en compte la réponse aux urgences en complémentarité avec l’organisation des services d’urgences
et impliquent d’évoluer vers une logique centrée sur les services et les besoins des malades (temps
de réponse, liste de paramètres, permanence du conseil clinico-biologique).
L’organisation en réseau associera les CHU, les Centres Hospitaliers et les établissements de
proximité, hôpitaux locaux et établissements médico-sociaux. L’offre de chacun des niveaux et les
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modalités de coordination entre eux seront formalisées au sein du réseau, qui doit pouvoir intégrer
des structures privées. Il s’agit de promouvoir une logique de service s’appuyant sur une
coopération intra et interrégionale en matière sanitaire.
Plusieurs niveaux de plateaux techniques de biologie sont envisageables :
•= Les centres hospitaliers régionaux universitaires et de recherche
Ce sont de véritables instituts constitués de plate-formes de haute technicité. Ces établissements,
structurés par pôles, auront besoin de personnels spécialisés avec des compétences pointues. Leurs
pratiques seront à la frontière de la recherche appliquée.
Ils comportent une structure d’urgence biologique dédiée.
•= Les centres hospitaliers
Ce sont des pôles pluridisciplinaires de biologie qui répondent aux urgences 24h/24.
Ces laboratoires de biologie seront organisés selon un maillage permettant de desservir un bassin
cohérent de population. Au sein de ces plateaux techniques de biologie, s’organisera une continuité
entre gestion adaptée de l’urgence médicale, activité de biologie usuelle et organisation d’unités très
spécialisées et de laboratoires de référence en rapport avec les missions de l’établissement. Le
laboratoire devra répondre à la fois dans des délais très courts et être disponible 24h/24.
•= Les établissements de proximité (hôpitaux locaux et établissements médicaux sociaux)
Les développements, que sont la miniaturisation et les nanotechnologies, appuyés par les nouveaux
moyens de télécommunication, permettront notamment de répondre à des besoins de biologie de
proximité dans des établissements où il n’y a pas un flux d’activités médicales important.

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